目前，多種銀離子制劑和敷料被廣泛應用于燒傷創面及其他急慢性創面的治療，因其使用方便、抗菌譜廣、抗菌效果強而得到燒傷科醫師的廣泛認可。本文以近期有關銀離子制劑和敷料在創面治療應用的薈萃分析為基礎，從銀在創面治療中的應用歷史、抗菌特性、治療效果等方面進行梳理與總結，并提出相應看法。

1　銀在創面治療中的應用歷史

早在5 000年前，人們就掌握了金屬銀的分離冶煉技術，并將提煉的金屬銀制成盛物器具與裝飾品。人們在使用過程中觀察到銀制器物所盛水、食品、糧食等不易變質腐爛。有記載表明，在公元前500年左右，希波克拉底在他的醫學論著中就記載了將金屬銀應用于皮膚傷口的治療。考古研究顯示，在公元前69年即明確記載將銀應用于創面抗感染治療。但現代醫學認為，真正將銀制劑應用于皮膚創面治療僅有約300年的歷史，即自17世紀后期醫師們開始大量應用硝酸銀治療與預防皮膚創面感染。從此以后，才有大量醫學書籍記載將銀制劑應用于皮膚創面治療。

第一次世界大戰時，由于缺乏有效的抗感染措施，銀制劑包括硝酸銀與銀箔，廣泛應用于戰傷創面感染的預防與治療，使銀制劑在人類創面治療中的應用達到第1次高峰。但隨著1940年抗生素尤其是青霉素的發現與使用，銀制劑的應用逐漸減少。直到20世紀60年代，哥倫比亞大學的Charles Fox博士將首個化學合成的抗生素磺胺嘧啶與硝酸銀反應，發明了磺胺嘧啶銀（SSD），并于1968年正式應用于臨床燒傷創面的治療，現已逐漸成為治療燒傷創面的經典藥物。1987年美國陸軍外科研究所Flick在繃帶上涂SSD霜劑后應用于燒傷創面的治療，從而啟動了各種銀離子敷料的開發與使用。當前，有多種不同類型的銀離子敷料應用于各種創面治療中，僅在6 000余萬人口的英國，2014年就應用了價值超過2 500萬英鎊的銀離子敷料。

隨著納米科技的發展，1998年英國施樂輝公司首先將納米銀粒子螯合于現代功能敷料，并將其命名為愛銀康（Acticoat?），開啟了納米銀敷料在創面治療中的應用。納米銀是應用納米技術釋放的極為細小、接觸面積大、高反應性的銀粒子，為不帶電荷銀原子與帶電荷銀離子的混合物，研究顯示其抗感染作用強。但由于對納米銀安全性的顧慮，現在對其應用越來越謹慎。

2　銀離子的抗菌特性

銀離子抗菌譜廣，報道顯示其對幾乎所有常見細菌都有作用，如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、包括鮑氏不動桿菌在內的不動桿菌屬、凝固酶陰性表皮葡萄球菌、陰溝腸桿菌、糞腸球菌、屎腸球菌、A群溶血性鏈球菌、變形桿菌等，還包括厭氧性鏈球菌、脆弱類桿菌、產氣莢膜梭菌等厭氧菌。此外，銀離子還對白色假絲酵母菌等真菌感染有一定的治療作用。

銀離子抗菌活性主要依賴于其正電荷及重金屬特性，主要通過與細菌內帶負電荷的含巰基蛋白結合，使后者變性、失活，發揮作用。如銀離子與細菌細胞膜與細胞壁中含巰基的半胱氨酸結合使其變性后，可改變細胞膜、細胞壁的通透性；與呼吸鏈中含巰基的各種生物酶結合，可使其變性失活，從而影響細菌的能量供應；與雙鏈DNA結合后，可致其不易解旋而不能復制，從而影響細菌的生長與繁殖；還可與磷結合，從而影響其活性。銀離子還可通過促使包括一氧化氮在內的氧自由基產生而發揮抑菌與殺菌作用。筆者研究顯示，高價銀離子具有更強大的抗菌效果。

同時，由于銀離子良好的抗菌作用，其除應用于創面的治療外，還大量應用于醫療衛生及日常生活用品的制作中，如含銀離子的尿管、氣管導管、動靜脈穿刺管、人工心臟瓣膜，化妝品、凈水器、冰箱、洗衣機、衣物織物等。有研究顯示，正是由于銀的應用使動靜脈導管感染發生率明顯下降。另外，自20世紀90年代以來，膠體銀被當作一種"萬靈丹"用于多種替代醫療中，且在一些國家目前仍被用作食品添加劑。2009年美國食品藥品監督管理局發布公告稱，膠體銀不僅沒有醫療作用，還可能存在毒性及不良作用，并稱市面上不存在合法的可經口服的含銀制劑或非處方含銀藥物。《洛杉磯時報》更是指出，膠體銀可作為"萬靈丹"是具有欺騙性質的謬論，其對腫瘤、獲得性免疫缺陷綜合征、結核、糖尿病等各種疾病并沒有明確的治療或預防效果。

銀離子應用于燒傷創面治療中，也出現了一些較為明確的不良反應，包括過敏、色素沉著、肝腎等重要臟器損害、抑制創面上皮化、疼痛、與其他藥物產生不良作用等6個方面。有學者報道，在深Ⅱ度燒傷創面大量應用SSD霜劑后發生中性粒細胞減少、低體溫等情況。臨床一直認為銀離子抗菌作用強、抗菌譜廣，但很少有人提及細菌對其耐藥性。事實上，最早在1969年就已觀察到大腸桿菌對銀離子耐藥，1974年觀察到細菌對SSD的耐藥現象，1999年麻省總醫院Gupta等在臨床中檢測出對銀離子耐藥的沙門菌。他們的進一步研究顯示，銀離子特異性耐藥基因包括SilA、SilB、SilC、SilE、SilF、SilP及ORF105等，并得出耐藥菌中存在的外排泵（efflux pump）與耐藥性相關。

3　銀離子在創面治療中的應用效果

近年來至少有4篇有關銀離子制劑或敷料應用于創面治療的薈萃分析文章，研究者將眾多有關該主題的臨床研究論文進行了系統分析。Storm-Versloot等對11項有效的有關銀離子制劑或敷料應用于創面治療的隨機對照臨床試驗進行了薈萃分析。9項研究檢測了銀離子制劑或敷料抗感染效果，其中3項應用SSD后創面感染反而增加，其余6項未顯示明顯差別。8項研究比較了創面愈合速度，其中6項研究顯示采用非銀離子敷料治療創面愈合時間更短，另2項研究未顯示明顯差別。3項研究比較了在特定時間內創面封閉情況，其中2項研究顯示應用非銀離子敷料后創面封閉更快，1項研究中二者無差別。8項研究比較了銀離子敷料與非銀離子敷料使用后的疼痛情況，其中5項研究顯示使用SSD后更為疼痛，1項顯示使用SSD后創面疼痛較輕，2項研究中二者無明顯區別。另外，有2項研究比較了SSD霜與臨時性皮膚替代物得膜建（Biobrane?）在燒傷創面的應用，兩者抗感染作用無明顯區別，但使用SSD后創面愈合時間延長5～7 d。1項研究比較了SSD霜與Trancyte?（含Fb的Biobrane）在燒傷創面的使用情況，使用SSD霜后創面愈合時間明顯延長。

Aziz等收集了14項有關銀離子制劑和敷料應用于創面的隨機對照試驗，共877例患者，除1項來自中國學者的研究得出應用銀離子敷料的創面愈合時間較使用非銀離子敷料的時間短外，其余13項研究均顯示使用銀離子敷料后創面愈合時間延長，且并未達到更佳的抗感染效果，同時還觀察到應用銀離子敷料或制劑后創面疼痛明顯。Rashaan等分析了7項應用SSD與其他4種非銀離子敷料（包括以膠原膜或羊膜為對照的研究各1項、3項以Biobrane為對照的研究、2項以美皮貼（Mepitel?）透明硅膠傷口護墊為對照的研究）治療473例小兒深Ⅱ度燒傷急性創面的隨機對照臨床試驗情況，最終得出結論，與SSD應用組相比，非銀離子敷料治療后創面愈合時間平均縮短3.43 d、創面換藥次數平均減少19.89次、住院天數平均縮短2.07 d。

現有國外隨機對照試驗研究顯示，與臨床上目前常用的非銀離子制劑或敷料相比，銀離子制劑或敷料并不具有更好的抗感染效果，反而有抑制創面愈合、引起創面疼痛等不足。我國國內相關非銀離子制劑或敷料在燒傷創面治療中應用較少，且鮮見將2類制劑或敷料進行比較的研究報道。另一方面，國內在應用SSD進行燒傷創面治療時，更多使用糊劑而不是霜劑，而在糊劑中SSD質量濃度往往會遠高于霜劑，從而更易引起創面疼痛、創面愈合受抑等不良反應。筆者所在單位主要將SSD制劑應用于偏深的淺Ⅱ度創面和偏淺的深Ⅱ度創面的治療，較淺的創面主要應用一些其他非銀離子制劑或敷料治療，過深的創面直接考慮手術治療。

4　展望

目前，在國內外臨床創面治療中大量使用銀離子制劑或敷料，其抗菌等效果得到眾多臨床醫師的肯定，但國外主要的薈萃分析卻得出與我們通常觀念與認識不同的結論。這要求我們，應特別注意銀離子制劑或敷料應用的適應證與使用方法，還要盡快在權威專業部門或機構組織下，進行多中心大樣本的隨機對照臨床試驗，以得出讓各方都能認可的結論，指導銀離子制劑或敷料在創面治療中的正確應用。來源：中華燒傷雜志2016年第32卷第7期，作者：羅高興 第三軍醫大學西南醫院全軍燒傷研究所·創傷、燒傷與復合傷國家重點實驗室。