著者：李民、牛亞明、林倩君、王燕霞

在燒傷治療中，局部抗菌藥物依然是預防創(chuàng)面發(fā)生侵襲性感染的重要措施之一。良好的局部抗菌藥物必須具備穿透焦痂的能力、抗菌譜廣、不易產(chǎn)生耐藥性、無局部刺激性、無全身不良反應、應用方便、不屬于全身應用的抗菌藥物的特性［$］。磺胺嘧啶銀（&’()*）冷霜是燒傷臨床常用的外用藥物之一，但存在穿透力不強、耐藥菌出現(xiàn)、影響創(chuàng)面上皮化等缺點。為改善治療效果，我科對納米銀敷料在燒傷創(chuàng)面治療中應用進行了比較性觀察，現(xiàn)報道如下。

一、一般情況及標本來源

1.選擇我院2004年3月收治的燒傷深度相對均勻的非關(guān)節(jié)部位淺2度及深2度燒傷患者共48例，其中淺2度創(chuàng)面26例，深2度創(chuàng)面22例，均為傷后3h內(nèi)入院，非特殊燒傷，無明顯休克表現(xiàn)，無嚴重合并傷，傷前無嚴重疾病，其中男30例，女18例，平均年齡（32.63+-19.64）歲，燒傷總面積平均占（20.8+-12.6）%,體表面積（TBSA）。患者入院前創(chuàng)面未經(jīng)任何處理，入院后創(chuàng)面行常規(guī)清創(chuàng)，同時常規(guī)抗休克、抗破傷風、抗炎及對癥治療。

2.在患者知情的前提下，將每例患者兩處燒傷深度相對一致創(chuàng)面隨機分為兩個對照區(qū)域（兩處創(chuàng)面盡量選在兩個不同的肢體上，以免相互影響），兩個區(qū)域各約%4TBSA，相同條件下清創(chuàng)，引流水皰并去除已分離表皮，用1:2000洗必泰溶液沖洗。治療組采用納米銀敷料外敷多層無菌紗布包扎，對照組采用1% SD- Ag冷霜（本院制劑室配制）抹在凡士林紗上外敷多層無菌紗布包扎，創(chuàng)面隔日換藥至創(chuàng)面愈合。

二、觀察指標

1.創(chuàng)面感染的比較：臨床觀察結(jié)合實驗室細菌學檢查，在治療過程中視創(chuàng)面情況判斷是否有感染，并于傷后3d、5d、9d、14d對兩組創(chuàng)面分別進行創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)及鑒定。將治療組與對照組的創(chuàng)

面感染情況進行比較。

2.創(chuàng)面變化情況及愈合時間：全程觀察記錄創(chuàng)面愈合情況及速度。創(chuàng)面愈合速度以相同時間內(nèi)愈合例數(shù)的百分比（%）來表示；以創(chuàng)面愈合為指標，評判最終愈合時間。

3.藥物不良反應：記錄局部刺激、過敏反應等。

三、創(chuàng)面愈合、療效評定標準及統(tǒng)計學處理

各類創(chuàng)面均以肉眼觀察創(chuàng)面愈合。均勻一致的創(chuàng)面若有單層紗布附著，以50%以上紗布脫落為愈合評判標準。以創(chuàng)面愈合為指標，與對照組平行比較，判斷創(chuàng)面愈合時間。并以創(chuàng)面在不同時間內(nèi)的愈合例數(shù)的百分率、創(chuàng)面炎癥反應、結(jié)合不良反應等進行綜合評價，不同類型創(chuàng)面分別評價。計量資料用表示，均值比較用t檢驗；計數(shù)資料用檢驗。

結(jié)果

1.創(chuàng)面細菌檢出率比較：見表1。

2.兩組創(chuàng)面愈合時間比較：納米銀敷料用于淺2度創(chuàng)面愈合時間明顯比對照組平均縮短2~3d，深2度創(chuàng)面愈合時間明顯比對照組平均縮短4-5d，經(jīng)t檢驗p<0.05，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義，說明納米銀敷料在燒傷中應用可促進創(chuàng)面愈合。見表2。

3.兩組創(chuàng)面在不同時間內(nèi)愈合例數(shù)百分率動態(tài)變化：兩組創(chuàng)面在傷后7d開始治療組創(chuàng)面愈合速度較對照組明顯加快，在各觀察時間點差異均有統(tǒng)計學意義，p<0.01，見表3。

4.對照組SD-Ag冷霜局部刺激癥狀明顯，治療組納米銀敷料無局部刺激癥狀，兩組均無過敏反應。

燒傷患者感染的發(fā)生率甚高，是引起燒傷患者死亡的主要原因，燒傷后侵襲性感染大多來源于創(chuàng)面，由于燒傷創(chuàng)面局部血管栓塞，全身使用抗生素難以達到局部［#］，控制創(chuàng)面細菌繁殖單靠靜脈用藥療效較差，而早期外用抑菌或殺菌劑是一種有效的措施。目前創(chuàng)面外用藥品種繁多，好的外用藥不僅應防止創(chuàng)面感染，為創(chuàng)面愈合提供一種最佳的愈合環(huán)境，同時還應該具有安全、吸收快、毒副作用小、使用方便等特點。SD-Ag霜在燒傷創(chuàng)面中使用已有40多年歷史，是目前使用較廣泛的燒傷外用藥。但由于病菌耐藥性的出現(xiàn)，使SD-Ag霜殺菌力明顯下降，并使創(chuàng)面感染病菌呈多樣性。另臨床觀察SD-Ag霜在燒傷創(chuàng)面中使用創(chuàng)面有加深跡象，可能和霜劑在創(chuàng)面上應用形成薄痂，揭除薄痂易導致創(chuàng)面加深有關(guān)。

納米銀抗菌醫(yī)用敷料是采用納米技術(shù)將納米銀超細顆粒以醫(yī)用無菌紗布為載體制作而成，由于量子效應、小尺寸效應和具有極大的比表面積，因而具有傳統(tǒng)無機抗菌劑所無法比擬的優(yōu)良抗菌效果和安全性，是一種具有長效性和不易產(chǎn)生耐藥性的抗菌劑。與傳統(tǒng)的SD-Ag霜比較，它保留了銀離子高效抗感染的優(yōu)點，剔除了磺胺成分過敏和銀離子過度沉積的缺點。當其應用于創(chuàng)面，具有極高的溶出度和殺菌效果。其抗感染作用的機制是通過納米銀敷料上的銀離子緩釋后與帶陰電荷的菌體蛋白質(zhì)結(jié)合，使其變性沉淀，銀離子與酶的巰基結(jié)合形成穩(wěn)定的硫酸鹽，使一系列巰基酶的活性受抑制，從而達到殺菌和抑菌的目的。眾所周知，燒傷創(chuàng)面深度完全一致可能性小，故本研究中病例選擇，包括燒傷深度、面積均由兩位以上本專業(yè)主治醫(yī)生以上職稱醫(yī)生判斷，盡可能創(chuàng)面燒傷深度相對一致以利于比較，燒傷深度不一致創(chuàng)面亦要求兩側(cè)相對一致。經(jīng)過對兩組病例臨床觀察發(fā)現(xiàn)，使用納米銀敷料較使用傳統(tǒng)的SD-Ag霜的燒傷創(chuàng)面細菌檢出率明顯降低，控制感染效果明顯，故適用于燒傷創(chuàng)面治療。因納米銀敷料具有藥物的緩釋作用，可以不間斷地作用于再生細菌，具有持續(xù)殺菌的特點。且納米銀敷料不僅對細菌作用強，而且對真菌也有很強的殺菌作用，故對燒傷后期創(chuàng)面及潰瘍創(chuàng)面效果亦佳。另外，臨床觀察發(fā)現(xiàn)使用納米銀敷料的創(chuàng)面愈合較快，納米銀敷料促進創(chuàng)面愈合機制目前尚不清楚，有待進一步研究，推測可能原因為：納米銀敷料能明顯減輕創(chuàng)面局部感染，改善創(chuàng)面局部的微環(huán)境,從而間接地促進了創(chuàng)面愈合，縮短了創(chuàng)面愈合時間；納米銀敷料的高透氣性，有利于創(chuàng)面滲出液的引流及避免因外用藥導致創(chuàng)面加深。通過臨床觀察，我們認為納米銀敷料是一種高效抗菌、毒副作用小、使用方便的燒傷臨床外用敷料。